DHI-formulier

Met deze vragenlijst willen wij problemen of moeilijkheden die u ervaart vanwege uw duizeligheids- of evenwichtsklachten meerdere keren inventariseren. U vult het formulier vooraf, maar ook tijdens het gebruik van de balansbril een aantal keer in.

    witregel

    Verergeren uw klachten bij het omhoog kijken?

    Voelt u zich, vanwege uw klachten, gefrustreerd?

    Worden uw privé- of dienstreizen beperkt door uw duizeligheidklachten?

    Verergeren uw klachten bij lopen door het gangpad van de supermarkt?

    Heeft u, vanwege uw klachten, moeite me het in of uit bed gaan?

    Worden uw sociale activiteiten (uit eten, naar de film, feestje) beperkt door uw klachten?

    Heeft u vanwege uw klachten problemen met lezen?

    Verergeren uw klachten bij meer belastende activiteiten zoals: sport, dansen en huishoudelijk werk?

    Bent u, vanwege uw klachten, bang om zonder metgezel (alleen) het huis uit te gaan?

    Bent u bij anderen in verlegenheid gebracht vanwege uw klachten?

    Verergeren snelle hoofdbewegingen uw klachten?

    Vermijdt u hoogten vanwege uw klachten?

    Verergert omdraaien in bed uw klachten?

    Is het moeilijk voor u, vanwege uw klachten, inspannend werk in huis of tuin te
    verrichten?

    Bent u bang dat vanwege uw klachten mensen zullen denken dat u dronken bent?

    Is het, vanwege uw klachten, moeilijk voor u om in uw eentje een wandeling te
    maken?

    Verergeren uw klachten bij lopen op het trottoir?

    Is het moeilijk voor u om u, vanwege uw klachten, te concentreren?

    Is het, vanwege uw klachten, moeilijk voor u om in het donker door het huis te
    lopen?

    Bent u bang om alleen thuis te zijn vanwege uw klachten?

    Voelt u zich gehandicapt door uw klachten?

    Hebben uw klachten tot stress of spanning geleid in uw relatie met familie of
    vrienden?

    Bent u depressief vanwege uw klachten?

    Beïnvloeden uw klachten uw taken binnen uw werk of huishoudelijke activiteiten?

    Verergert vooroverbuigen uw klachten?

    witregel

    U ontvangt een bevestiging op het door u ingevulde e-mailadres. Het kan zijn dat deze in uw spambox terecht komt, check dit daarom goed.

    witregel

    De balansbril is een project van
    Tot Ziens Optiek in Zaandam.

    Balansbril
    Team
    Pilot
    Ervaringen
    Faq
    Aanmelden

    Contact
    info@balansbril.nl